Pirard Emma
Attestation de soins donnés, période 2026-09, 3 prestations.
Prestations retenues
| Case | Date de la prestation | N° de nomenclature | Montant |
|---|---|---|---|
| 1 | 04/09/2026 | 714313 | 38,37 € |
| 2 | 11/09/2026 | 714313 | 38,37 € |
| 3 | 18/09/2026 | 714313 | 38,37 € |
| Total à porter dans le cadre EUR | 115,11 € | ||
Valeurs à porter sur le formulaire
| Nom et prenom, cadre d'identite | Pirard Emma |
| Organisme assureur | Mutualité de démonstration |
| NISS | 00000000000 |
| Adresse du patient | Rue de l'Exemple 1, 1000 Bruxelles |
| Nom et prenom, partie dispensateur | Pirard Emma |
| Prescrit par | Dr Lambert, ORL |
| En date du | 01/01/2026 |
| INAMI du prescripteur | 10000000000 |
| Accord du medecin-conseil | 15/02/2026 |
| Identification du dispensateur | Camille Renard, INAMI 6-00000-00-000, Rue de la Démonstration 1, 1000 Bruxelles |
| Numero BCE, sur le recu | 0000.000.000 |
Engager un formulaire
Relevez le numéro imprimé sur le formulaire que vous allez engager. Il est enregistré pour la comptabilité et ne pourra plus servir.
Imprimer
Sur le formulaire MOD 111Le formulaire s'imprime sur la feuille officielle pré-imprimée, à la position mesurée pour chaque case.
Vérifier le calage sur A4Deux pages A4 ordinaires, à l'échelle 1 : les repères du formulaire et les valeurs à leur place. Posez une vraie feuille MOD 111 par-dessus, contre une fenêtre, et regardez si tout tombe juste. À faire une fois, avant d'engager le premier formulaire.
Formulaire mis au rebut
Les formulaires MOD 111 sont numérotés d'avance, en série continue. Une feuille déchirée ou mal imprimée laisse un trou dans les numéros, que la mutuelle peut relever. La déclarer ici explique ce trou.