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Les informations saisies ici remplissent ensuite la facture et l'attestation.

Identité

Nom

Prénom

Numéro de registre national

Organisme assureur

Adresse

Prescription

Prescrit par

Numéro INAMI du prescripteur

En date du

Accord du médecin-conseil

Période, début

Période, fin

Séance et facturation

Code de nomenclature

Jour de séance

Heure de début

Durée en minutes

Tiers payant

Bénéficiaire VIPO

Vignette de mutuelle collée sur l'attestation , la zone haute reste alors vierge à l'impression

Fiche active

Remarques