Camille Renard, logopède agréé INAMI 6-00000-00-000
Rue de la Démonstration 1 · 1000 Bruxelles
Tel. 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be
Facture logopède, tiers payant
Établie le 20/09/2026
· Période 2026-08
Patient et mutuelle
| Nom et prénom du patient : | Simon Nathan |
| Date de naissance : | |
| N° registre national : | 00000000000 |
| Organisme assureur : | Mutualité de démonstration |
| Prescrit par : | Dr Simon, neuropédiatre |
| En date du : | 01/01/2026 |
| N° INAMI du médecin : | 10000000000 |
| Accord du médecin-conseil à la date du : | 15/02/2026 |
| Pour la période du : |
01/01/2026 au 31/12/2027 |
| Code : | 714313 |
Détail des prestations
| Date de séance |
Code INAMI |
Nb séances |
Montant unitaire |
Total |
| 07/08/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 21/08/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| 28/08/2026 |
714313 |
1 |
38,37 € |
38,37 € |
| Total |
3 |
|
115,11 € |
| Total des honoraires | 115,11 € |
| Montant facturé à la mutuelle, tiers payant | 107,61 € |
| Ticket modérateur à charge du patient | 7,50 € |
Patient BIM / VIPO : oui.
Tiers payant appliqué : le montant est remboursé directement au logopède.
Numéro de compte : BE00 0000 0000 0000
· N° BCE : 0000.000.000
Je soussigné Camille Renard, logopède
agréé INAMI n° 6-00000-00-000, atteste
avoir dispensé les prestations mentionnées ci-dessus.
Signature du dispensateur :
Camille Renard · INAMI 6-00000-00-000
· Rue de la Démonstration 1
, 1000 Bruxelles
· 0400 00 00 00
· demonstration@exemple.be